様式第2号(第2条関係)

法定外公共物占用等許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

千代田町長　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　　月　　　日付けであった法定外公共物の占用等許可申請については、次のとおり許可します。
所在	　	
種目	　	
目的	　	
面積・数量	　	
許可期間	　	
許可条件	　	
占用料