様式第1号(第2条関係)

法定外公共物占用等許可申請書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　千代田町法定外公共物管理条例第5条第1項の規定に基づき、法定外公共物について占用等の許可を受けたいので申請します。
所在	　	
種目	　	
目的	　	
面積・数量	　	
概要	　	
期間	　	
備考	　	
添付書類	◇案内図　◇公図写　◇現況平面図(縮尺1／600以上)　◇現況図・求積図(縮尺1／500以上)　◇工作物を施行する場合は構造図