様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
千代田町長　　　　　　　　　　印　

　千代田町ごみのポイ捨て及び犬のふん害の防止に関する条例第11条の規定により以下の措置を講ずるよう命令する。なお、期限までに従わない場合は罰則が適用されることがある。
違反行為者の氏名	　	生年月日	・　・	電話番号	(　　)
　　―	
違反行為者の本籍	番地　　	
違反行為者の住所	番地　　	
違反行為の現認日時	年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分　　	
違反行為の場所	千代田町大字	
違反行為の内容	　	
命令事項	　	
措置を講じなければならない期限	　　　　　　年　　月　　日