様式第2号(第4条関係)
(表)
第　　　　　号　
　	
　	写真	　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、千代田町ごみのポイ捨て及び犬のふん害の防止に関する条例第9条第1項の規定により、ポイ捨て行為及び飼い犬のふんの放置に対する原状回復命令を行う者であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日発行

千代田町長　　　　　　　　印　	
(裏)
　	千代田町ごみのポイ捨て及び犬のふん害の防止に関する条例(抜粋)	　	
第8条　何人も、みだりにごみのポイ捨てをしてはならない。
2　飼い主は、飼い犬のふんにより公共の場所及び他人の土地を汚してはならない。
第9条　町長又は町長が指定する職員(以下「指定職員」という。)は、前条の規定に違反したと認められる者(以下「違反者」という。)に対して、原状回復を命ずることができる。
2　指定職員が、前項に規定する命令を行うに当っては、その身分を示す証明書を携帯し、違反者に提示しなければならない。