様式第7号(第6条関係)

介護保険料徴収猶予・減免取消決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

千代田町長　　　　　　　　　　　　　

　先に通知しました　　年度分介護保険料の徴収猶予・減免決定については、下記の理由により取り消すこととなりましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

取消理由	　	

　	介護保険料徴収猶予・減免取消後保険料額	
納期	普通徴収分(円)	特別徴収分(円)	合計(円)	
第1期	　	　	　	
第2期	　	　	　	
第3期	　	　	　	
第4期	　	　	　	
第5期	　	　	　	
第6期	　	　	　	
第7期	　	　	　	
第8期	　	　	　	
随時	　	　	　	
合計