様式第6号(第5条関係)

介護保険料減免決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

千代田町長　　　　　　　　　　　　　

　先に申請がありました　　年度分介護保険料の減免については、下記のとおり(承認・不承認)と決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	年　　月　　日	決定した減免額	円	
減免前保険料額	円	減免後保険料額	円	
不承認理由	　	

納期	減免前保険料額(円)	減免額(円)	減免後保険料額(円)	
第1期	　	　	　	
第2期	　	　	　	
第3期	　	　	　	
第4期	　	　	　	
第5期	　	　	　	
第6期	　	　	　	
第7期	　	　	　	
第8期	　	　	　	
随時	　	　	　	
合計