様式第4号(第4条関係)

所得見込額についての申立書

年　　月　　日　　

　　　千代田町長　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記被保険者の減免申請にあたり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□失業　□休業　□事業の廃止　□その他(　　　　　　)の事由により前年所得の基礎と
なった	勤務先(　　　　　　)を既に退職
事業(　　　　　　)を既に休廃止	しており、今後	再就職
事業展開	の見込もないため、	
今年中に所得が発生しないことを申し立てます。
被保険者番号	　	
被保険者氏名