様式第3号(第4条関係)

所得見込額申告書

年　　月　　日　　

　　　千代田町長　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名(被保険者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　1　営業等の所得(事業所得・不動産所得・譲渡所得など)額の見込みの申告
　　　年間の平均的な月収を算定するために、収入額及び必要経費額を申告してください。
　	営業等にかかる収入額　①	必要経費額　②	各月の実収入月額　③
(①－②)　	
1月	円	円	円	
2月	円	円	円	
3月	円	円	円	
4月	円	円	円	
5月	円	円	円	
6月	円	円	円	
7月	円	円	円	
8月	円	円	円	
9月	円	円	円	
10月	円	円	円	
11月	円	円	円	
12月	円	円	円	
申請月以前の実収入月額③((　カ月分)の合計額)　　　 ④	円	
申請月以降の見込実収入月額③((　カ月分)の合計額)　 ⑤	円	
所得見込額(1)　見込実収入年額　④＋⑤　　　　　　　　　円
　　　　　(2)　(1)によりがたい場合の理由及び見込額の計算	
　2　年金所得(年金所得申告書)
年金収入のある世帯員の氏名	　	　	添付書類等	
1月～12月の支給見込額　　　①	円	円	□年金振込通知　□通帳	
公的年金等控除額　　　　　 ②	円	円	町使用欄	
所得見込額(①－②)　　　 　③	円	円	　	
　3　給与所得(給与所得申告書)
給与収入のある世帯員の氏名	　	　	添付書類	
申告書提出時点の就業状況	□離職済
□在職中	□離職済
□在職中		
年間収入見込額①	申請時までの支給額(非課税手当を除く)1月～(　)月まで	円	円	離職済の場合
□源泉徴収票
□離職証明書又は給与証明書
在職中の場合
□給与証明書又は給与明細書	
	申請時以後の支給見込額
(　)
月～12月	基本給×(　)月分	円	円		
		諸手当(非課税除く)×(　)月分	円	円		
		賞与・年末手当	円	円		
		計	円	円		
①の給与収入額による給与所得見込額	円	円	町使用欄	
　町使用欄
　□世帯所得の見込額
項目	金額	備考	
営業等の所得(事業所得・不動産所得・譲渡所得など)の見込額	円	1で算出した見込額を記載	
年金所得の見込額	円	2で算出した見込額を記載	
給与所得の見込額	円	3で算出した見込額を記載	
他の所得の見込額	円	1～3以外の所得の見込を記載	
合計額	円