様式第1号(第3条関係)(承認申請)

　　　　　　年　　月　　日

立○学校長　何某　　

　　教育委員会教育長　　　　様

修学旅行実施承認申請

　今般別紙計画により、修学旅行を実施いたしたいので承認を申請します。

　　　修学旅行実施計画
　1　旅行の目的
　2　旅行地
　3　旅行期間　　　○年○月○日から○月○日まで
　　　　　　　　　　　　(所要時間○時間○分)
　4　実施学年
　5　参加者数
　	在籍数	参加者数	在籍数に対する百分比	
男	名	名	％	
女	名	名	％	
計	名	名	％	
　6　引率指導者(引率責任者は備考欄に◎印)
職名	氏名	性別	年齢	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　7　経費
　　ア　生徒1人当たりの費用概算
　　　(ア)　交通費　　○，○○○円
　　　(イ)　宿泊費　　○，○○○円
　　　(ウ)　その他　　○，○○○円
　　　　　　　計　　○○，○○○円
　　イ　経費調達方法
　　ウ　引率指導者の経費支弁方法
　8　指導計画の概要
　9　不参加者の理由及びこれに対する期間中の指導計画
　10　旅行日程
月日	発(駅名又は地名)	時刻	着(駅名又は地名)	時刻	乗物別	見学場所宿泊地、その他