様式第9号(第15条関係)

公共下水道事業受益者分担金減免申請書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　受益者分担金の減免を受けたいので、千代田町公共下水道事業受益者分担金条例施行規則第15条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
公共ます番号	　	受益者分担金額	円	
減免を受けようとする	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
	金額	円	
	理由	　	

決裁	町長	副町長	総務課長	課長	係長	係	決裁年月日	
	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
判定	□適(減免基準第　　号に該当)	調査年月日	年　　月　　日	
	□否	調査員氏名