「オンライン移住相談」申し込みフォーム

注意事項

1. 必ず正確にご記入ください。 不明な場合は受付できません。
2. 登録後、kikakuｱｯﾄﾏｰｸtown.chiyoda.gunma.jpから登録完了メールを送信します。受信設定によっては届かない場合がありますので、受信設定の確認をお願いいたします。

「オンライン移住相談」に申し込みます

ご入力された情報は、他の目的には使用しません。

申込情報

相談者氏名（代表者）（必須）
ふりがな（必須）
年齢（必須）	20代30代40代50代60代以上
家族構成（必須）	一人暮らし夫婦夫婦と子どもその他
ご希望の相談日時 （必須） 平日午前9時から午後6時まで ※土日祝日は要相談	ご希望の相談日時を第３希望までご記入ください。 例：第１希望○月○日○時 第１希望： 第２希望： 第３希望：
電話番号（必須）
メールアドレス （必須）
お住いの地域 （必須） 市区町村名をご記入ください。
知りたい情報（複数選択可）（必須）	気候・立地 地域の雰囲気（人柄・付合い） 地域での暮らし方 交通・買い物環境 子育て・教育環境 仕事 支援制度 医療・福祉環境 物価・地価
その他、特に聞きたいことがありましたらご記入ください。

個人情報の取り扱いについて

ご提供いただく個人情報は、本事業の実施目的にのみ利用し、お客様の同意なしに第三者に開示・提供することはありません。

この内容にご同意いただける場合は、「同意する」をチェックし、入力内容の確認画面へお進みください。

同意する