様式第２号（第９条関係）

小規模埋立等事業に係る土砂等搬入計画変更届出書
年　　月　　日
　千代田町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第９条第１項の規定により、埋立等事業に係る土砂等の搬入計画変更について、次のとおり届け出ます。

搬入計画の届出
年月日	
年　　　月　　　日	

変更の内容
	
変更前	
変更後	

	

	

変更の理由

	
備考　１　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則第７条第２項各号に掲げる書類のうち変更に係る事項に関するものを添付すること。
　　　２　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第９条第２項の規定による届出にあっては、規則第９条第３項各号に掲げる書類を添付すること。
　　　３　条例第９条第３項の規定による届出にあっては、規則第９条第４項各号に掲げる書類を添付すること。