様式第１２号（第１８条関係）

水質検査証明書
年　　月　　日
　　　　　　　　様

分析機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
環境計量士　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日に依頼のあった検体について、水質汚濁に係る環境基準について（昭和４６年環境庁告示第５９号）別表１に定める方法及び環境大臣が定める排水基準に係る検定方法（昭和４９年環境庁告示第６４号）により、計量した結果を次のとおり証明します。

（検体番号　　　）	
項目	単位	測定値	測定方法	
カドミウム	㎎／ℓ			
全シアン	㎎／ℓ			
有機燐	㎎／ℓ			
鉛	㎎／ℓ			
六価クロム	㎎／ℓ			
砒素	㎎／ℓ			
総水銀	㎎／ℓ			
アルキル水銀	㎎／ℓ			
PCB	㎎／ℓ			
銅（農用地（田）に限る。）	㎎／ℓ			
ジクロロメタン	㎎／ℓ			
四塩化炭素	㎎／ℓ			
1,2-ジクロロエタン	㎎／ℓ			
1,1-ジクロロエチレン	㎎／ℓ			
シス-1,2-ジクロロエチレン	㎎／ℓ			
1,1,1-トリクロロエタン	㎎／ℓ			
1,1,2-トリクロロエタン	㎎／ℓ			
トリクロロエチレン	㎎／ℓ			
テトラクロロエチレン	㎎／ℓ			
1,3-ジクロロプロペン	㎎／ℓ			
チウラム	㎎／ℓ			
シマジン	㎎／ℓ			
チオベンカルブ	㎎／ℓ			
ベンゼン	㎎／ℓ			
セレン	㎎／ℓ			
ふっ素	㎎／ℓ			
ほう素	㎎／ℓ			
水素イオン濃度	pH			

備考