様式第７号（第１０条関係）

土砂等に係る売渡し・譲渡証明書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
証明者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項により届け出た土砂等の搬入計画に係る埋立等区域に搬入する土砂等については、砕石法又は砂利採取法に基づく採取計画の認可等を受けている下記の採取場所から採取された土砂等であることに相違ありません。

認可採取場所在地

	

採取計画認可番号

	

認可期間

　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　月　　日

認可採取量
	
　　　　　　　　　　　　　㎥

売渡し又は譲渡の数量
	
　　　　　　　　　　　　　㎥

売渡し又は譲渡の期間
	
　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　月　　日