様式第１１号（第１８条関係）

埋立等区域内土壌検査等報告書
年　　月　　日
　千代田町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第１６条第１項の規定による埋立等区域内土壌検査等の結果を次のとおり報告します。

搬入計画の届出年月日	

年　　月　　日

土砂等又は排出水の採取地点・・・・・別添位置図、現場写真及び検体試料採取
調書（様式第５号）のとおり

土壌に係る検査証明書・・・・別添のとおり

水質に係る検査証明書・・・・別添のとおり

　備考　不要の文字は、横線で消すこと。