様式第３号（第１０条関係）

土砂等搬入届出書
　　　　年　　月　　日
　千代田町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により届け出た土砂等の搬入計画に係る土砂等の搬入を行いたいので、同条例第１０条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

搬入計画の届出年月日	
年　　　月　　　日	

今回の届出に関する土砂等の排出場所及び土砂等を
排出する者

	
（排出場所）
所在地
工事名

（排出する者）
住所
氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号	

搬入しようとする
土砂等の予定量	

　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　㎥	

添付書類

	
①	土砂等排出元証明書（様式第４号）
②	土壌検査の試料を採取した位置図
③	土壌検査の試料を採取した現場写真
④	検体試料採取調書（様式第５号）
⑤	土壌検査証明書（様式第６号）
	
　備考　この届出書は、土砂等を搬入しようとする日の１０日前までに提出すること。