様式第1号(第4条関係)
千代田町「みどりちゃん」使用許可申請書
年　　月　　日　
　千代田町長　　　　　　　　　　様

申込者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり千代田町のマスコットキャラクターである「みどりちゃん」の使用許可を申請します。なお、使用に関しては千代田町マスコットキャラクター「みどりちゃん」の使用に関する取扱要領の規定を遵守します。

記

1　使用対象物件	　	
2　使用目的	　	
3　使用方法	　	
4　使用場所	　	
5　使用期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
6　使用数量	　	
7　備考	　	
添付書類
・見本品又はデザイン等
・利用計画書等
・その他参考となるもの