様式第２号（第４条関係）
（表面）
　　年　　月　　日

　千代田町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （住　 所）
　　　　　　　　　　　　　　　申請者 （氏　 名）　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　（保護者）（電話番号）　　　　　　　　　　　　

千代田町英語検定料助成金交付申請書兼請求書

　このことについて、千代田町英語検定料助成金交付要綱第４条の規定により下記のとおり助成金の交付を申請します。交付決定された場合は、裏面記載の口座へお振り込みください。

記

１　助成金交付申請・請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　受検生徒氏名、生年月日等
（ふりがな）		
氏　　　名		
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
住　　　所	千代田町	
学　校　名		
学　　　年	　　　　　　　　　　　　年	
受検した会場		
受検した級	　　　　　　　　　　　　級	
検　定　料	　　　　　　　　　　　　円	
他の制度による助成金等の額	　　　　　　　　　　　　円　※ある場合のみ記入	

備考
　一次試験の検定結果通知書の写しを添付してください。合否に関わらず申請できます。

（裏面）

３　振込先金融機関口座

振 込 先 口 座	金融機関名	銀　　行・信用金庫　
農　　協・信用組合　	
	支店名	本　　店・支　　店　
本　　所・支　　所　	
	預金種別	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
	口座番号		
	口座名義人	フリガナ		
		氏　　名		

備考
　(1) 振込を正しく行うため、金融機関の通帳に記載のとおり正確に記入してください。
　(2) 口座名義人は、表面の申請者氏名と同一にしてください。