様式第４号(第１０条関係)
年　　月　　日　

千代田町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

千代田町住宅リフォーム補助金変更交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付の決定を受けた千代田町住宅リフォーム補助金について、申請した事項を変更したいので、千代田町住宅リフォーム補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

変更内容（変更箇所に下線を引くこと。）

変更前
施工業者		
工事内容		
工事予定金額
（見積金額）	 　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税額及び地方消費税は除く。）	
工事予定期間	年　　月　から　　　　年　　月　まで	

　  変更後
施工業者		
工事内容		
工事予定金額
（見積金額）	 　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税額及び地方消費税は除く。）	
工事予定期間	年　　月　から　　　　年　　月　まで	

添付資料
住宅リフォーム工事内容の変更を明らかにする図面・工事見積書等を添付すること。
事務使用欄
　　　工事予定額（税抜）　　　　　補助率　　　　　　補助予定額
　　　　　　　　　　　　　　×　　10／100　　＝
　　　※千円未満切り捨て〔上限150,000円〕
　　　■交付決定通知書：申請者・施工業者／交付確定通知書：申請者・施工業者