様式第５号（第１１条関係）
年　　月　　日
千代田町長　様

所　在　地
申請者　事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　

千代田町着地型観光創出支援補助金実績報告書

年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定のあった千代田町着地型観光支援補助金について、千代田町着地型観光創出支援補助金交付要綱第１１条の規定により、その実績を報告します。

１　事　業　名

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　円

　３　事業完了年月日　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）実施結果報告書（別紙６）
（２）収支決算書（別紙７）
（３）経費支出内訳書（別紙８）
（４）その他、町長が必要と認める書類