様式第１号（第７条関係）

小規模埋立等事業に係る土砂等搬入計画届出書
年　　月　　日
　千代田町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
埋立て等の目的	
	
埋立等区域の
位置及び面積	位置
	面積（実測）
　　　　　　　　㎡	
埋立等事業を行う
期間	
　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
埋立等区域に
搬入する土砂等の数量	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
埋立等区域の周辺の地域の生活環境の保全に関する計画	

	

その他

	
備考　欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し、別紙を添付すること

添付書類

	
１　埋立等区域の位置を示す図面
２　埋立等区域の付近の見取図
３　申請者が個人である場合にあっては、申請者の住民票の写し
４　申請者が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書、法人の役員の全員の住民票の写し
５　埋立等区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書
６　埋立等区域の計画平面図、計画断面図及び面積計算書
７　埋立て等をする土砂等の予定容量計算書
８　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類