様式第５号（第１０条、第１８条関係）

検体試料採取調書
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
採取者　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　別添の検査証明書の検体試料を次のとおり採取しました。

検体区分

報告区分

	
土壌検査（搬入・定期・廃止・完了）

水質検査（定期・廃止・完了）	

採取年月日

採取時の天候

土壌検査の場合の
採取深度

	
　備考　検体区分の欄には、この調書に係る土壌検査証明書又は水質検査証明書に記載された検体番号等を記載すること。