（別紙４）
誓約書

１　私は、今般、「千代田町着地型観光創出支援事業補助金」制度の支援を受けて事業を実施いたします。補助制度の趣旨に沿って、事業実施が長期に継続できるよう全力で取組むことを誓約します。万一、補助制度の要件を欠くに至った場合は、補助金の交付を取り消されても異議を申しません。また、既に受けている補助金がある場合は、千代田町の指示に従い返還します。
２　私は、下記の事項について誓約します。
なお、千代田町が必要な場合には、下記（１）及び（２）については別紙５「役員等名簿」を群馬県警察本部へ、下記（３）については千代田町の税務所管部署へ照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が町と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
（１）自己又は当該団体の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
①　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
②　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
③　自己、当該団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
④　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し又は関与している者
⑤　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑥　下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が上記①から⑤までのいずれかに該当することを知りながら、当該団体と契約を締結している者
（２）（１）の②から⑥までに掲げる者が、その事業実施に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
（３）町税等の未納はありません。
年　　　月　　　日
（宛先）千代田町長
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名