様式第１号（第４条関係）

千代田町成人用肺炎球菌予防接種費用助成金交付申請書

　　年　　月　　日　　

千代田町長　　様

申請者　住所　千代田町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町成人用肺炎球菌予防接種費用助成金交付要綱第４条に基づき助成を受けたいので、領収書を添えて申請します。
　なお、申請に基づく支給決定に当たり、千代田町が所有する情報を閲覧又は調査すること及び医療機関等に問い合わせることに同意します。

申請額　　　　　　　　　円　※申請額は窓口で確認してからご記入ください。

被接種者氏名		
生年月日	明・大・昭　　　　年　　　　月　　　日生（　　　　歳）	
助成額	１．　２，０００円
２．　　　　　　円（生活保護法被保護世帯に属する者等）	
接種年月日	　　　年　　　月　　　日	
接種費用	　　　　　　　　円　※領収書の金額を記入して下さい。