様式第３号（第３条関係）

ふれあいスケートパーク使用（変更）許可（取消）書

第　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　　　　　　様

千代田町長　　印

　次のとおり許可します。（次の許可内容を取消します。）
使用の目的及び内容		
使用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
使用面積	　　㎡	
使用料	□有料（　　　　　円）
□減免（第４条に該当）	
条件