様式第１０号（第１２条関係）

小規模埋立等事業再開届出書
年　　月　　日
　千代田町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により届け出た土砂等の搬入計画（同条例第９条第１項の変更を届け出た場合にあっては、当該変更後の搬入計画を含む。）に係る埋立等事業を再開したいので、同条例第１１条第１項第２号の規定により、次のとおり届け出ます。

搬入計画の届出年月日

年　　月　　日

休止期間
	
　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

再開年月日
	
　　　　　　　年　　月　　日