様式第１号(第７条関係)
年　　月　　日　

千代田町長　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

千代田町住宅リフォーム補助金交付申請書

　千代田町住宅リフォーム補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。
記
申請者	住　所	〒370－
千代田町	
	フリガナ
氏　名		電話	
	
施工業者	住　所	〒370－
　千代田町	
	フリガナ
名　称		電話		
工 事 内 容	（具体的に記載してください。）
	
工事予定金額
（見積金額）	 　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税額及び地方消費税は除く。）	
工事予定期間	　　　年　　　月　から　　　　　年　　　月　まで	
	※本申請書は工事着工前に役場産業観光課へ提出してください。	受付番号		
※添付書類
(1)　住民票の写し
(2)　世帯全員の納税証明書（町民税、国民健康保険税、固定資産税及び軽自動車税）
(3)　リフォーム工事前の住宅状況を明らかにする写真等
(4)　住宅のリフォーム工事内容を明らかにする図面・工事見積書等
(5)　建物の登記簿謄本又はそれに代わるものの写し（築年数の分かる書類）
※下記について同意した場合は、上記(1)、(2)及び(5)の添付は不要
千代田町住宅リフォーム補助金の交付申請に当たり、私の属する世帯全員の住民基本台帳、納税状況及び家屋課税台帳を担当職員が調査閲覧することに同意します。
本人住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　※申請者と住宅所有者が異なる場合の同意
私が所有する住宅を、リフォーム工事することについて同意します。
住宅所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

――――――――――――――――　事　務　使　用　欄　――――――――――――――――
工事予定額（税抜）　　　 　  補助率　　　     補助予定額
　　　  　　　　　　　　×　 　10/100　 　＝
※千円未満切り捨て〔上限150,000円〕
■交付決定通知書：申請者・施工業者／交付確定通知書：申請者・施工業者