様式第９号（第１２条関係）

小規模埋立等事業廃止（休止）届出書
年　　月　　日
　千代田町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　千代田町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により届け出た土砂等の搬入計画（同条例第９条第１項の変更を届け出た場合にあっては、当該変更後の搬入計画を含む。）に係る小規模特定事業を廃止（休止）したので、同条例第１１条第１項第１号の規定により、次のとおり届け出ます。

搬入計画の届出年月日
	
年　　月　　日	

計画期間及び
廃止年月日
又は休止期間
	
計画期間　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
廃止年月日　　　年　　月　　日
（休止期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日）
	
　備考　埋立等区域の出来形に関する図面並びに埋立等区域以外の区域への土砂等の飛散及び流出を防止するために必要な措置に関する図面を添付すること。