様式第２号（第２条関係）

ふれあいスケートパーク使用許可変更（取消）申請書

　　　　年　　月　　日
千代田町長　　様

申請者
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　
　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり使用許可の内容を変更（取消）したいので申請します。
許可番号		
変更（取消）する事項		
変更（取消）する理由		
その他必要な事項		
※既に交付されている使用許可書を添付してください。