様式第４号（第５条関係）

ふれあいスケートパーク使用料還付申請書

　　　　年　　月　　日
千代田町長　　様

申請者
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　
　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり還付を申請します。
許可番号		
使用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
還付を希望する金額	　　　　　円	

振込先
金融機関名		店名		
普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人