様式第9号(第15条関係)

公共下水道事業受益者負担金減免申請書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　受益者負担金の減免を受けたいので、館林都市計画千代田町公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第15条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
公共ます番号	　	受益者負担金額	　	
減免を受けようとする	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
	金額	円	
	理由	　	

決裁	町長	副町長	総務課長	課長	係長	係	決裁年月日	
	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
判定	□適(減免基準第　　号に該当)	調査年月日	年　　月　　日	
	□否	調査員氏名