様式第6号(第13条関係)

公共下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、館林都市計画千代田町公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第13条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
公共ます番号	　	受益者負担金額	円	
徴収猶予を受けようとする	期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
	金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	理由	　	

決裁	町長	副町長	総務課長	課長	係長	係	決裁年月日	
	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日	
判定	□適(徴収猶予基準第　　号に該当)	調査年月日	年　　月　　日	
	□否	調査員氏名