様式第3号(第6条関係)

公共下水道事業受益者変更届
年　　月　　日　　
　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　受益者が変更になりましたので、千代田町公共下水道事業受益者分担金条例施行規則第6条の規定により、次のとおり届出します。
新受益者	住所	　	
	氏名	印　	
	電話	　	
旧受益者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
変更理由