様式第3号(第6条関係)

公共下水道事業受益者変更届

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　受益者が変更になりましたので、館林都市計画千代田町公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第6条の規定により、次のとおり届出します。
新受益者	住所	　	
	氏名	印　	
	電話	　	
旧受益者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
変更理由