様式第1号(第3条関係)

公共下水道事業受益者申告書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　

　千代田町公共下水道事業受益者分担金条例施行規則第3条第1項の規定により、次のとおり申告します。
　1　公共ますが設置されている土地及び建物の所有者記入欄
公共ます番号	土地	建物	土地及び建物の所有者氏名	
	大字	番地	地目	面積	用途	面積	棟数		
　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　地上権者等の記入欄(地上権者、質権者、使用借主、賃借人)
地上権者等の住所	地上権者等の氏名	電話番号	承認印	
　	　	　	　	
　3　公共ます1基につき2世帯以上が接続する場合の連署
住所	氏名	理由	
　	印	　	
　	印	　	
　	印	　	
　	印	　	
　	印