様式第1号(第3条関係)

公共下水道事業受益者申告書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　館林都市計画千代田町公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第3条第1項の規定により、次のとおり申告します。
　1　公共ますが設置されている土地及び建物の所有者記入欄
公共ます番号	土地	建物	土地及び建物の所有者氏名	
	大字	番地	地目	面積	用途	面積	棟数		
　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　地上権者等の記入欄(地上権者、質権者、使用借主、賃借人)
地上権者等の住所	地上権者等の氏名	電話番号	承認印	
　	　	　	　	
　3　公共ます1基につき2世帯以上が接続する場合の連署
住所	氏名	理由	
　	印	　	
　	印	　	
　	印	　	
　	印	　	
　	印