様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日
　千代田町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

千代田町スズメバチ駆除費補助金交付申請書兼実績報告書

　千代田町スズメバチ駆除費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

駆除日	年　　月　　日	
駆除金額(税込)	円	
補助金交付申請額	円	

【町税等の調査閲覧同意書】
　　私は、千代田町スズメバチ駆除費補助金交付申請に必要な事項として、私の属する世帯の「町税及び国民健康保険税納入状況の閲覧」「住民登録の閲覧」について、担当職員が調査閲覧することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印　

※役場事務処理記入欄
納税確認		住民登録確認		
月　　日	確認		月　　日	確認