様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

　　千代田町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　電話　　　　　　　　　　　　　　　

千代田町生ごみ処理機器購入費補助金交付申請書

　千代田町生ごみ処理機器購入費補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記
購入日	　　　　　年　　月　　日	
購入品名	生ごみ処理機器(品名：　　　　　　　　　　　　)	
製造者・型式		
購入額(消費税含む)	　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
　※添付書類　　領収書(商品名が明記されているもの)

【町税等の調査閲覧同意書】
　　私は、千代田町生ごみ処理機器購入費補助金交付申請に必要な事項として、私の属する世帯の「町税及び国民健康保険税納入状況の閲覧」「住民登録の閲覧」について、担当職員が調査閲覧することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印　　
納税確認		住民登録確認	
月　　日	確認		月　　日	確認